Tratamiento médico en las EII

Los objetivos principales son:

  •  Inducir /provocar  y mantener un estado de remisión clínica (es decir, sin síntomas).
  •  Prevenir recaídas de la enfermedad en cualquiera de sus formas de expresión en todos los plazos.
  • Mantener la nutrición y el desarrollo adecuados del paciente según edad.
  • Reducir el número de recaídas y la duración de las mismas.

El tratamiento se adapta según:

  • Severidad.
  • Segmento intestinal afectado.
  • Historia evolutiva.
  • Estado nutricional tanto basal como a lo largo del brote.
  • Existencia de complicaciones concomitantes.

Y tras este resumen, vamos a explicar de forma sencilla los fármacos, de forma alfabética.

AMINOSALICILATOS

Insucción y mantenimiento de la remisión  de la colitis ulcerosa. Tratamiento de la enfermedad de Crohn activa.

Los dos que se emplean son la sulfasalazina y mesalazina.

Los efectos secundarios suelen ser frecuentes: nauseas, vómitos, molestias gástricas y dolor de cabeza.  Más raramente: alteración del recuento de células defensivas en el análisis de sangre (con menor recuento de las mismas) y de disminución de plaquetas; problemas en riñones, páncreas, hígado y aumento de los síntomas de la enfermedad de base. Lesiones cutáneas, alergia con afectación pulmonar.

Sulfasalazina:

Compuesto indicado para los episodios agudos y mantenimiento de la remisión de la CU. Tratamiento de la EC activa. Tiene efecto modesto antiinflamatorio  y poca influencia en la evolución de la enfermedad.

Este compuesto presenta tan alta prevalencia (hasta un 50%) aproximadamente de efectos secundarios, que cada vez es menos empleado.

Fármaco que lleva esta molécula: Salazopyrina. Compuestos de 500 mg, envase de 50 unidades.

Mesalazina

Esta molécula es el conocidísimo 5-ASA o pentasa, y también existe una similar, la Olsalazina (aún no comercializada en nuestro país).  Su base está en el principio activo de la sulfazalina, pero estos dos fármacos, tienen entre otras características, que están preparados para tener muy lenta absorción intestinal y así hacen marcado mayores efectos en la luz intestinal, y al tener mucha menor absorción sistémica, los efectos secundarios son mucho menos frecuentes.

La mesalazina, que es la que nos interesa, su efecto sobre la propia mucosa del intestino (es decir, donde se inician la aparición de las lesiones), ha hecho que se hayan podido diseñar múltiples presentaciones para perfeccionar aun más esta característica.  Sobre sus efectos secundarios, el 20% de los tomadores del fármaco pueden presentarlos independientemente de la dosis tomada, por lo cual, existen preparados de aplicación tópica (para aplicar prácticamente sobre las lesiones), sobre todo para las formas de afectación predominantemente distal.

Nombres comerciales y presentación:

Claversal

Comprimidos gastrorresistentes de 500 mg (env de 100)
Espuma rectal 1g/aplicación (envase 14 aplicaciones)
Supositorios 500 mg (envase de 100)

Lixacol

Comprimidos recubiertos 400 mg (env de 100)

Mezavant

Comprimidos de liberación prolongada gastrorresistente 1200 mg (env de 60)

Pentasa

Enema 1 gr /100 ml (env 7)
Sobres granul lib prolong (env de 50// env de 100)
Supositorios de 1 gr (env 28)

Salofalk

Enema 4 gr/60 ml (env de 7)
Espuma rectal 1 gr/aplicación (env 14 aplic)
Sobres granulados de liberación modificada 500 mg (env 100)
Sobres granulados de liberación prolongada 1 gr (env de 100 y de 50 unidades)
Sobres granulados de liberación prolongada de 1,5 gramos (env 100)
Supositorios 1 gr (env 30)

CORTICOSTEROIDES:

Fueron los primeros fármacos empleados ampliamente como tratamiento primario de las EII. Los mayormente utilizados son la prednisona y la metilprednisona, ambos administrables tanto de forma intravenosa como oral, con efecto sistémico. Éstos son francamente efectivos para controlar la enfermedad activa, logrando remisiones de entre un 60 a un 90%.  A pesar de su gran eficacia, no son capaces de lograr la remisión histológica, es decir, que la enfermedad vuelva hacia atrás a nivel de tejidos, por lo cual no son útiles de terapia de mantenimiento, sólo en caso de estar pendientes de pasar a otro tipo de tratamiento.

Independientemente del la localización de la enfermedad, suelen ser de primera elección en la colitis ulcerosa.

Hasta un tercio de los Crohn pueden llegar a ser en ocasiones corticodependientes, e incluso una quinta parte corticorresistentes, por lo cual la indicación de estos tratamientos ha de ser evaluado según las características de cada paciente, ya que pueden presentar infinidad de efectos secundarios al ser de distribución sistémica.

Sobre los corticoesteroides de acción local, tenemos la budesonida, la molécula estrella por su prácticamente nula absorción en todas sus presentaciones.  Es de elevada potencia antiinflamatoria y con varias presentaciones.

a) Budesonida oral: empleado en EII, cuando otros medicamentos no aportan suficiente eficacia o no son tolerados.   Favorece la inducción a la remisión de Crohn leve o moderado que afecte a íleon y/o colon ascendente. También en las diarreas crónicas por colitis colágena.

Entocord

Cápsulas de liberación modificada 3 mg (env 50)

Intestifalk

Capsulas gastrorresistentes 3 mg (env 50)

b) Budesonida rectal: ídem indicación que la oral. En ¨CU con afectación de colon descendente y/o sigmoideo y/o recto.

Entocord enema

Enema 2,3 mg (env de 7)

Intestifalk rectal

Esmuma rectal 2 mg /dosis ( 14 dosis)

También disponemos de otras presentaciones de corticoesteroides rectales, son los siguientes:

Metilprednisolona rectal

Para conseguir remisión de episodios agudos de colitis de localización distal, con menos efectos adversos y eficacia similar a aminosalicilatos rectales. Se puede emplear tanto para CU distal como para EC colónica distal.

Presentación: hay que solicitarlo por fórmula magistral, consistente en enemas de metilprednisolona con concentración de 20 mg/100 mg (envase de 7 unidades)

Triamcinolona  rectal: similar función que la metilprednisolona distal y para las mismas localizaciones de afectación.

Presentación: Proctosteroid aerosol rectal 1% (frasco de 20 gr).

ANTIBIOTICOS

Útiles en algunas formas clínicas de la EII, porque pueden disminuir la inflamación crónica de la mucosa intestinal, ya que disminuyen la concentración  luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por células.

La vía parenteral de administración se emplea si hubiera: colitis severa, megacolon tóxico, y los abscesos por EC.

El más empleado suele ser el metronidazol.

INMUNOMODULADORES

Azatioprina y su metabolito 6-mercaptopurina son los más empleados, con seguridad y eficacia similares.  La eficacia terapéutica puede requerir tres meses para lograrse.

Las indicaciones aceptadas son:

  • EC fistulizante
  • Corticodependencia
  • Mantenimiento de la remisión en ambas formas de EII

Indicaciones aun por aprobar por falta de suficientes evidencia científica:

  • Prevención de la recurrencia postquirúrgica en la EC
  • Tratamiento de la EC en conjunto con agentes biológicos.
  • Tratamiento de la EII corticoresistente.

La administración de cualquiera de ellos de manera temprana, parece estar asociada a una mejor evolución de la EII: mejores crecimientos, menor número de recaídas, menos fístulas y/o estenosis e incluso, menor necesidad de cirugía.

Estos tratamientos, es esencial realizar controles analíticos constantes, sobre todo durante los primeros meses de toma.

Efectos adversos

a) Alérgicos: en el primer mes de tratamiento: pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, nauseas, diarrea y hepatitis. Son dosis independientes y mediadas inmunológicamente.

b) No alérgicos: suelen ocurrir tras largos periodos de toma, y éstos sí son dosis dependientes, ya que son por acumulo de metabolitos en células sanguíneas. Suelen ser déficit tanto cuantitativo (numérico) como cualitativo (con infecciones consecuentes) de células defensivas y disminución de número de plaquetas con posibles problemas de coagulación asociados.

Ciclosporina:

Indicación: EII refractaria al tratamiento convencional. Suelen tener mejor respuesta a la ciclosporina los pacientes que padecen formas graves de CU que los pacientes con formas graves o refractarias de EC. En estos CU, se ha observado que funcionan especialmente bien cuando hay fístulas refractarias al resto de tratamientos farmacológicos.

Es un fármaco muy a tener en cuenta también en casos de CU severa refractaria a corticoesteroides, ya que puede incluso evitar o retrasar la intervención para la colectomía. Este fármaco, al igual que todos los inmunomoduladores anteriores, requiere muy estrechos controles analíticos, sobre todo al inicio de las tomas.

Tiene como efectos adversos los siguientes:

  • Hipertricosis (aumento excesivo del numero de cabellos en cualquier parte del cuerpo, no asociado al cabello relacionado con rasgos sexuales)
  •  neurotoxicidad ( intoxicación del sistema nervioso, con temblores, hormigueos, calambres, alteraciones del estado de ánimo)
  • nefrotoxicidad (sobrecargar al riñón de tal manera que no sea capaz de depurar y estropearlo en parte)
  •  hiperplasia gingival (aumento del tamaño de las encías, con/sin sangrado asociado ante mínimas erosiones)
  •  hipertensión
  •  riesgo de infecciones oportunistas severas (son aquél tipo de infecciones que se producen en las personas con las defensas sumamente bajas)

Además, puede ser tóxica para el hígado, y hasta un 30% de los pacientes pueden presentar alteraciones de función hepática de distinto grado.

Insistimos, que ante tanto efecto secundario, este tratamiento tiene controles sumamente estrictos, sobre los niveles del mismo en el organismo, como de la posible afectación por parte del mismo hacia diferentes órganos, de esta manera se puede adelantar ante el más mínimo efecto secundario incipiente para corregirlo.

Presentaciones:

Ciclosporina Mylan

Cápsulas blandas 50 mg (envase de 30)
Cápsulas blandas microemulsionadas 100 mg (env de 30)
Cápsulas blandas microemulsionadas de 25 mg (env de 30)
Sandimmun ampollas

250 mg /5 ml (envase de 10)
50mg/1 ml (envase de 10)

Sandimmun neoral

Cápsulas 100 mg
Cápsulas 25 mg
Cápsulas 50 mg
Solución oral 100 mg /ml (frasco de 50 ml)

Tacrolimus

Indicaciones:

En la forma tópica (es la crema empleada para dermopatías que requieran corticoides en zonas expuestas al sol) en la EC perianal o fistulizante refractaria a tratamiento convencional con esteroides/antibióticos /azatioprima/mercaptopurina.

En vía oral: Colitis ulcerosa resistente a corticoides, siendo alternativa a la ciclosporina intravenosa.

Sus efectos indeseables más comunes son:

  • Nefrotoxicidad.
  • Parestesias.
  • Hipertensión arterial.
  • Infecciones oportunistas.

Presentaciones:

Protopic pomada al 0,03% tubo de 30 o de 60 grams
Protopic pomada al 0,1 % tubo de 30 o de 60 gramos

Y en vía oral:

Advagraf: cápsulas de liberación prolongada 0,5 mg, 1 mg, 3 mg y 5 mg.
Modigraf: sobres de 0,2 mg y sobres de 1 mg.
Prograf: ampollas intravenosas de 5 mg /1 ml, cápsulas de 0,5, 1 mg y 5 mg,
Tartrime  capsulas 0,5 mg

Y genérico de tacrólimus en diferentes marcas comerciales.

Infliximab

Es un anticuerpo monoclonal humano quimérico antifactor alfa de necrosis tumoral.  Suena a terrible….os lo explico de la forma más básica. Es un tipo de moléculas, todas idénticas, que atacan a uno de los escalones principales en la producción de la inflamación. (siento que sea tan básica la explicación).

Indicación: EC y CU en casos refractarios a tratamientos convencionales (es decir, tras agotar los previos), y en ocasiones es la última opción previo a la intervención quirúrgica.

Muy alta efectividad para lograr la remisión clínica como histológica después de tres infusiones  intravenosas. (Es decir, recuperación de síntomas, estabilización de marcadores analíticos de inflamación y mejora del estado de los tejidos logrando que tornen a la normalidad salvo cuando hay fibrosis establecida).

La mayoría de las reacciones adversas severas suelen aparecer con mayor probabilidad a partir de la segunda vez que se administran,  que pueden ser desde reacciones en el punto de inyección hasta reacciones generalizadas similares a reacción alérgica sumamente grave y complicaciones infecciosas hasta en un tercio de los pacientes.

Presentaciones:

Remicade vial de 100 mg.

Adalimumab:

Este fármaco también es un fármaco de origen biológico, muy similar al infliximab. Digamos que es una versión mejorada del mismo, ya que el Remicade, tenía dos desventajas muy importantes respecto al Adalimumab, que son: la primera, que en su síntesis tiene restos protéicos de origen murino (ratón), por lo cual, su alta incidencia de reacciones alérgicas tan graves, y el segundo, que el adalimumab se administra subcutáneamente, es decir, como si fuera un pinchazo de heparina, de insulina, sin necesidad de tomar una vía venosa y tener que estar dos horas de infusión, lo cual son grandes ventajas frente al anterior.

A pesar de estas interesantes ventajas, aún sigue compartiendo los inconvenientes de tener un riesgo aumentado de padecer infecciones y de mayor riesgo de patología tumoral asociada, como todo tratamiento de este tipo hasta ahora.

Su mejor indicación hasta ahora observada es tanto en EC como en CU que no haya respondido a los tratamientos habituales, en grados moderado y grave. Respecto a la respuesta en casos de fistulización, aún no se tienen estudios suficientes como para poder demostrar su eficacia positiva.

Presentaciones:

Humira jeringa precargada 40 mg envase de dos unidades.
Humira plumas precargadas en solución inyectable de 40 mg (dos inyecciones y dos toallitas)

Laura Marin Sánchez

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